Tình trạng thiếu O2 trong máu là nguyên nhân chính yếu của các tai biến trong và sau khi phẫu thuật. Trong khi các biểu hiện lâm sàng thường muộn, việc chẩn đoán sớm rất khó khăn trong lúc mổ cũng như tại hồi sức ngay cả khi có sự chú ý theo dõi. Ðối với các BN bị tim bẩm sinh, tình trạng thiếu O2 xảy ra trong lúc gây mê hoặc trong giai đoạn hậu phẫu càng làm tăng thêm các hậu quả nghiêm trọng có thể đe doạ đến tính mạng người bệnh. Do đó, các phương tiện monitoring theo dõi độ bảo hòa O2 máu ÐM rất quan trọng giúp người thầy thuốc phát hiện sớm tình trạng thiếu O2 trong máu và nhờ đó cho phép việc điều trị kịp thời và hữu hiệu.
Mục đích của nghiên cứu này là khảo sát mối tương quan giữa SaO2 (đo khí trong máu) và SpO2 (đo độ bảo hoà oxy qua mạch nảy) và lợi ích của việc theo dõi liên tục SpO2 tại phòng mổ và hồi sức trên các bệnh nhi tim bẩm sinh.
I- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. BN: Bệnh nhi dưới 15 tuổi, có bệnh tim bẩm sinh (TBS) tím hoặc không tím, cần được sửa chữa các dị dạng trong tim.
2.Ðộ bảo hòa O2 qua mạch nảy và khí máu: Ghi nhận độ bảo hòa O2 qua mạch nảy với máy Pulse oximeter kontron 7840, bộ phận nhận tín hiệu (capteur) được gắn vào ngón trỏ BN. Ghi nhận SpO2 vào các thời điểm tiền phẫu, dẫn mê, trong và sau cuộc mổ. Tất cả BN được đặt Catheter vào động mạch (quay,đùi) để đo huyết áp động mạch liên tục và lấy mẫu máu đo khí / máu với máy Ciba Corning 238 Blood Gas Analyser tại các thời điểm: (1) Dẫn đầu gây mê; (2) Trước khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể; (3) Cuối cuộc mổ; (4) Tại hồi sức: 4 giờ 1 lần. Thu thập các số liệu từ mẫu đo khí máu SaO2 và độ bảo hoà Oxy qua mạch nảy SpO2
3. Phương pháp thống kê:khảo sát mối tương quan (R) giữa SaO2và SpO2 bằng phép hồi qui tuyến tính (line regression) có ý nghĩa với P < 0,05. So sánh sự thay đổi SpO2 qua các giai đoạn với Student test (T test). Có ý nghĩa thống kêvới P < 0 05.
II- KẾT QUẢ
46 bệnh nhi (BN) gồm 23 BN tim bẩm sinh tím và 23 BN tim bẩm sinh không tím
- Ðặc điểm của BN:
| Số | Trung bình |
| Tuổi (năm) | 5,5 3,3 (1 – 13 tuổi) |
| Trọng lượng (kg) | 14,204 5,462 (6 – 25) |
| Nam / Nữ | 24 / 22 |
| NYHA I / II | 14 / 32 |
| ASA I / II | 14 / 32 |
Ðặc điểm bệnh lý tim mạch:
| Nhóm An = 23 BN
Nhóm tim bẩm sinh không tím |
A I | với THNCT | Thông liên nhĩ: 2;Thông liên thất: 9
Thông liên thất + hở van ÐMC: 1 Hẹp van ÐMC: 1 |
| A II | không THNCT | Còn ống ÐM: 10 | |
| Nhóm B
n = 23 BN Tim bẩm sinh tím
|
B I | với THNCT | T4F: 13 |
| B II | không THNCT(Blalock- Taussig) | T4F: 4Thất phải 2 đường ra (VDDI): 3
Thiểu sản ÐMP với thông liên thất: 3 |
Ghi chú: ÐMC = Ðộng mạch chủ; ÐMP = Ðộng mạch phổi; T4F = Tứ chứng fallot; THNCT = Tuần hoàn ngoài cơ thể
- Mối tương quan giữa SaO2và SpO2:
| Tổng cộng : n = 271 cặp | SaO2 | SpO2 | R | P |
| Các trị số:SpO2 > 85%; n = 229 | 97,16 4,2 | 97,56 3,58 | 0,696 | < 0,001 |
| Các trị số SpO2 85% : n = 42 | 83,5 9,41 | 76,61 9,4 | 0,150 | 0,342 |
- Sự thay đổi SpO2 qua các giai đoạn phẫu thuật
| SpO2 | n | Tiền phẫu(1) | Ðến phòngmổ(2) | Dẫn đầu gây mê (3) | Cuối cuộc mổ(4) |
| TBS không tím (A) | 23 | 97,54 1,95* | 96,87 2,14 | 99,45 0,97* | 98,95 1,48* |
| TSB tím (B) | 23 | 80,72 10,89* | 85,36 13,42 | 94,27 8,67* | 98,6310,96* |
*p < 0.05
4.Biến chứng hô hấp trên BN thở máy tại hồi sức
| Thời điểm | Ðiều kiệnthông khí | Sự giảm thấp SpO2 | Các yếu tố Dkhác | D | Ðiều trị | Hồi phụcSpO2 | |
| 1 | CIV N.1.1 tuổi 6,6 kg | ExtubéO2 mũi | 98%80% | Xqphổi | Tràn khímàng phổi | Dẫn lưu | 95% |
| 2 | T4F + CA N.O3 tuổi 15 kg | Thở máyđặt NKQ | 100%90% | XqEcho | Tràn khímàng phổi | Dần lưu | 100% |
III- THẢO LUẬN
1- Sự tương quan giữa SaO2 và SpO2
Kết quả nghiên cứu này cũng như 1 số công trình nghiên cứu khác đã thực hiệ cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa SaO2 và SpO2 đối với các trị số SpO2 > 85% (p <0.001). Ngược lại, hầu như không có sự liên quan có ý nghĩa giữa SaO2 và SpO2 đối với các trị số SpO2 85% mặc dù cặp mẫu SaO2 và SpO2 85% trong nghiên cứu này còn tương đối ít (n=42). Do vậy, các trị số SpO2 > 85% phản ánh chính xác độ bảo hoà Oxy trong máu động mạch, và việc lấy mẫu máu ÐM thì cần thiết khi SpO2 85%
2-Tác dụng tiền mê
Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy sự thay đổi của SpO2 dưới tác dụng tiền mê không có ý nghĩa thống kê.
Theo nghiên cứu của Debock và cộng sự về sự thay đổi của SpO2 dưới tác dụng của tiền mê trên 33 BN gồm 17 BN TBS tím và 16 BN TBS không tím. Họ nhận thấy rằng SpO2giảm có ý nghĩa thống kê trên nhóm TBS không tím, nhưng ngược lại SpO2 tăng hơn (không có ý nghĩa thống kê) trên nhóm BN TBS tím dưới tác dụng của tiền mê.
Trong nghiên cứu này, đã sử dụng Midazolam (0.5mg/kg) uống trước mổ 30-45 phút. Trong khi đó Debock tiền mê BN bằng Morphin phối hợp với Secobarbital hoặc scopolamine. Sự kết hợp này có tác dụng an thần mạnh hơn Midazolam nhiều và điều này giải thích được sự khác biệt trong nhóm TBS không tím.
Ngược lại Debock ghi nhận SpO2 tăng nhẹ trên nhóm TBS tím. Tác dụng an thần của Benzo-diazepin và Morphin này thường được sử dụng trên lâm sàng trong điều trị làm giảm shunt phải -> trái (P->T) trong cơn tím tái ở BN TBS tím.
Tác dụng an thần và giảm lo âu của các thuốc tiền mê khiến cho trẻ thường nằm yên, không giãy dụa hoặc quá lo lắng khi phải cách ly với cha mẹ chúng giúp cho việc dẫn mê thuận tiện và nhẹ nhàng. Dẫu vậy, phải kể đến các tác dụng không biết trước của các thuốc tiền mê trên hệ tuần hoàn, hô hấp, trên sức cản mao mạch ngoại biên, sự tiêu thụ Oxy, sự điều hoà thông khí và nhận biết nguy cơ của sự giảm SpO2. Nên việc theo dõi SpO2 trên các BN TBS trong lúc tiền mê là cần thiết.
3 Tác dụng dẫn đầu gây mê:
Ðối với BN tim bẩm sinh tím, các tác dụng hư hại của tình trạng thiếu O2, ứ đọng CO2, toan huyết và hạ thân nhiệt dẫn đến sự gia tăng sức cản mạch máu phổi, sẽ đưa đến hậu quả tăng áp lực thất phải và tăng shunt P- T, làm nặng nề hơn nữa tình trạng thiếu O2 máu sẵn có của BN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sự gia tăng có ý nghĩa thống kê của SpO2 dưới tác dụng của O2 qua mask lúc dẫn đầu gây mê cho thấy rõ ràng khả năng có thể gia tăng O2 ở các BN này. Sự gia tăng SpO2 này hiển nhiên là do tác dụng dãn phần phểu của ÐM phổi và giảm sức cản mạch máu phổi dưới tác dụng an thần và O2. Ðiều này cho chúng ta thấy sự quan trọng và cần thiết của việc theo dõi O2 máu động mạch trên các BN TBS mà đặc biệt là khi dẫn đầu gây mê trên các BN TBS tím để tránh việc làm nặng nề hơn tình trạng thiếu O2 do các thao tác, thủ thuật của người gây mê trong giai đoạn này (đặt nội khí quản…).
4- Giai đoạn sau mổ
Như đã biết SaO2 = 90% (PaO2 @ 58 mmHg) có nghĩa là thiếu O2, các dấu hiệu thiếu O2sẽ bắt đầu từ trị số này. Khi SaO2 < 85% (PaO2 < 50 mmHg) là thiếu O2 nghiêm trọng. Tình trạng thiếu O2 là biểu hiện của các rối loạn lên sự thông khí, khuếch tán hoặc/và tưới máu.
Một số bệnh lý mắc phải có thể dẫn đến tình trạng shunt trong phổi như xẹp phổi, tràn khí màng phổi, máu tụ (hematome) trong phổi, tổn thương thần kinh hoành do làm lạnh tim trong phẫu thuật tim, thông khí trên một phổi duy nhất…
Các tai biến thiếu O2 thường xảy ra trong khoảng ngày thứ 1 đến thứ 3 sau mổ như tình trạng thức tỉnh, run, đau sau mổ sẽ dẫn đến sự tăng tiêu thụ O2. Các biến chứng của phẫu thuật và hô hấp cũng thường xảy ra ở giai đoạn này.
Ðo áp suất riêng phần của O2 trong máu động mạch (PaO2) và độ bảo hoà Oxy (SaO2) rất có ích vì nó phản ánh trực tiếp khả năng của phổi, sự vận chuyển Oxy để có thể sẵn sàng cung cấp Oxy cho mô qua trung gian của hệ tuần hoàn.
PaO2 là một tiêu chuẩn cần thiết để theo dõi các BN dưới Oxy liệu pháp và thở máy. Tuy nhiên kỹ thuật lấy mẫu máu để đo khí máu có một số giới hạn như giá thành đắt, đối với những trẻ nhỏ số lương máu mất không phải là không đáng kể, nó chỉ cho ta những thông tin ngắt quãng vào những thời điểm nhất định và cần phải nhiều phút mới có kết quả. Trong khi đó các rối loạn của sự trao đổi khí diễn ra rất nhanh, nhất là ở các BN thở máy, sự chờ đợi có thể dẫn đến chậm trễ trong điều trị.
Kết quả những trường hợp xảy ra sau mổ như đã nêu trên cho thấy rằng việc theo dõi SpO2 cho phép phát hiện sớm tình trạng thiếu Oxy, gợi ý cho người bác sĩ lâm sàng yêu cầu làm các xét nghiệm khác (X-quang, Echo…) để khẳng định chẩn đoán và có thái độ xử trí nhanh, sớm trước khi có các có các tai biến huyết động như ngừng tim có thể xảyra do thiếu Oxy.
Hơn nữa, các phẫu thuật trên tim bẩm sinh, theo David và Paul (Kaplan) còn nhận thấy lợi ích của việc theo dõi SpO2: cho phép chúng ta đánh giá được kết quả sửa chữa các tổn thương tim (shunt trong tim). Như kết quả sự thay đổi SpO2 qua các giai đoạn phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi nêu trên là 1 minh hoạ cụ thể, nhất là trên các BN TBS tím.
Sự gia tăng SpO2 sau mổ là 96.63 10.96 so với trước mổ là 80.72 10.89, cho thấy sau phẫu thuật dù là tạm thời hay triệt để đã cải thiện tốt tình trạng thiếu Oxy nặng nề trước mổ của BN.
Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy phương pháp đo SpO2 này còn có 1 số giới hạn, nhất là vào giai đoạn thức tỉnh hậu phẫu, BN run, giãy dụa… hoặc sau mổ tim hở với tuần hoàn ngoài cơ thể, những BN hạ thân nhiệt, co mạch ngoại biên hoặc huyết áp còn thấp. Tất cả các yếu tố trên đều có thể dẫn đến việc cung cấp các trị số SpO2 không chính xác của máy.
IV- KẾT LUẬN
Máy đo độ bão hòa O2 là một phương pháp monitoring căn bản, đơn giản, không xâm lấn, liên tục để phát hiện sớm tình trạng thiếu Oxy, giúp cho việc xử trí nhanh chóng, kịp thời và hữu hiệu.
Ngoài ra, máy đo độ bão hòa O2 trong máu động mạch còn xác định được hiệu quả của việc sửa chữa ngoại khoa trong các bệnh TBS (nhất là các shunt trong tim). Nó còn cung cấp các thông tin về tần số tim và hình ảnh của các biểu đồ mạch nảy.
Do đó, máy đo độ bảo hoà O2 đã trở thành 1 trong các phương tiện Monitoring căn bản và cần thiết để theo dõi chức năng hô hấp của BN trong gây mê và hồi sức và đã được sử dụng rộng rãi và phổ biến ở nhiều nước trên thế giới.
Theo Ykhoa.net