Những điều cần biết khi đọc kết quả điện tim

1. Giấy đo điện tim:

• Thời gian: 

1 ô nhỏ = 0,04s
5 ô nhỏ = 1 ô lớn = 0,2s

• Biên độ:

1 ô nhỏ = 1 mm= 0,1 mV
5 ô nhỏ = 10 mm =1 mV

• Tốc độ giấy khi đo = 25 mm/s; 50 mm/s.
• Test mV chuẩn có hình chữ nhật với biên độ cao là 10 mm = 1 mV, các góc phải là góc vuông.

2. Cách mắc điện cực:

• Tứ chi:

Đỏ: Tay Phải.
Vàng: Tay Trái.
Xanh: Chân Trái.
Đen: Chân Phải.

• Điện cực trước ngực:

3. Sơ lược về sóng điện tim:

Sơ đồ minh họa các mặt cắt tim và các chuyển đạo tương ứng

Trục điện tim

Phức bộ điện tâm đồ

• Nhịp:

– Nhịp bình thường gọi là nhịp Xoang, được tạo ra bởi xung động điện hình thành trong nút SA và đặc trưng bởi:
– Sóng P đồng dạng tần số 60-100 lần/phút, đều.
– Sóng P (+) ở DII, aVF; P (-) ở aVR.
– Mỗi sóng P đi kèm với 1 QRS.
– PP dài nhất – PP ngắn nhất < 0,16s
– Nhịp chậm hơn 60 lần/phút gọi là nhịp Chậm xoang, nhịp nhanh hơn 100 lần/phút gọi là nhịp Nhanh xoang.

• Tần số:

Bình thường nhịp xoang có tần số từ 60-100 lần/phút. Tần số của tim được xác định dễ dàng bằng cách đếm số ô vuông lớn giữa 2 chu chuyển tim. Tần số tim đo được = 300 / số ô lớn.

• Sóng P:

– Là sóng đầu tiên của ECG và chỉ ra hoạt động lan truyền xung động điện ngang qua nhĩ (khử cực và tái cực nhĩ).
– Hình dạng sóng P bình thường có hình vòm thẳng (smooth), không nhọn và không có khấc (notch).
– P (+) ở DI, DII, V_4-6 và aVF.
– P (-)ở aVR.
– P thay đổi ở DIII, aVL và các chuyển đạo trước tim khác.
– Thời gian < 0,12s.
– Biên độ < 0,25 mV (< 2,5 ô nhỏ).
– Trục sóng P từ 0 đến +75°.

• Khoảng PR:

– Là khoảng thời gian được tính từ khi bắt đầu sóng P đến khi bắt đầu phức bộ QRS. Là thời gian cần thiết để xung động truyền từ nhĩ qua nút nhĩ thất đến các sợi tế bào cơ tâm thất (Purkinje network).
– Bình thường từ 0,12 – 0,20s (0,12 – 0,22s).
– Phần lớn thời gian khoảng PR phản ánh hiện tượng dẫn truyền chậm qua nút AV (bị ảnh hưởng bởi hệ giao cảm và phó giao cảm), do đó khoảng PR thay đổi theo nhịp tim: khi nhịp tim nhanh – khoảng PR ngắn hơn là khi nhịp tim chậm; khoảng PR cũng dài hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi.

• Phức bộ QRS:

– Là thành phần quan trọng nhất của ECG, nó biểu hiện sự lan truyền xung động ngang qua cơ thất (khử cực và tái cực).
– Quy ước:
* Sóng âm đầu tiên là sóng Q;
* Sóng dương đầu tiên là sóng R (có thể không có sóng Q đi trước);
* Sóng âm đi sau sóng R là sóng S …
* Các sóng đi sau đó, tùy theo sóng âm hay dương được gọi là R’, S’ …

1- Thời gian: Bình thường từ 0,05 – 0,10s. 
QRS > 0,12s là biểu hiện bất thường.

2- Biên độ: 
* Có giá trị bình thường trong giới hạn rộng, được tính từ đỉnh sóng dương cao nhất đến sóng âm nhất.
* Điện thế QRS thấp bất thường khi < 5mm ở các chuyển đạo chi và < 10 mm ở các chuyển đạo trước tim (hay < 5mm ở V₁-V₆, < 7mm ở V₂-V₅, < 9mm ở V₃-V₄).

3- Sóng Q:
– Bình thường có thể gặp sóng Q ở aVR và DIII, q ở V₅-V₆.
– Thời gian sóng Q bình thường < 0,03s.
– Mất đi sóng q ở V₅-V₆ được xem là bất thường.

4- Sóng R:
– Bình thường tăng dần biên độ từ V₁ → V₄ hay V₅. Việc mất đi diễn tiến này của sóng R có thể chỉ ra bất thường.
– R cao ở V₅, V_6­ gặp trong lớn thất trái; sóng R giảm dần biên độ từ V₁ → V₅ có thể chỉ ra bệnh lý NMCT.

5- Sóng S:
Thay đổi nhỏ dần từ V₁ – V₆ (xem hình).

6- Trục QRS:
– Cách tính trục: Phải tính trên cùng 1 hệ thống quy chiếu.
* Dựa vào biên độ QRS ở các chuyển đạo DI, DII, DIII.
* Dựa vào biên độ QRS ở DIII và aVF.
* Bình thường trục điện tim từ -30° đến +90°.

• Đoạn ST:

– Là khoảng thời gian cơ tâm thất còn trong giai đoạn khử cực, được tính từ cuối QRS (điểm J) đến sóng T.
– Điểm quan trọng nhất của đoạn ST chính là sự thay đổi vị trí của nó so với đường đẳng điện (ST level) và hình dạng của đoạn ST (ST shape).
– Bình thường đoạn ST thường nằm ngang với đoạn TP (đường đẳng điện) hay chênh rất ít. Đôi khi đoạn ST nâng lên cao < 1mm ở chuyển đạo chi và < 2mm ở chuyển đạo trước ngực, nhưngkhông bao giờ nằm dưới đường đẳng điện > 0,5 mm.

• Sóng T:

– Là sóng biểu hiện thời gian hồi phục của các tâm thất.
– Cần chú ý đến 3 đặc điểm của sóng T: Direction – Shape – Height.

* Direction:
+ Dương ở DI, DII, V₃, V₄, V₅, V₆.
+ Âmở aVR.
+ Thay đổi ở DIII, aVL, aVF, V₁ và V₂.
“Sóng T dương ở aVL và aVF nếu QRS cao hơn 5mm”.

* Shape:
Hình hơi tròn và không đối xứng. Sóng T có khấc (notch) thường gặp ở trẻ con bình thường, nhưng đôi khi gặp trong viêm màng ngoài tim. Sóng T nhọn và đối xứng (dương hoặc âm) nghi ngờ NMCT.

* Height:
Bình thường không quá 5mm ở chuyển đạo chuẩn và không quá 10mm ở chuyển đạo trước tim. Thường sóng T cao gợi ý bệnh lý ĐM vành, tăng Kali, TBMN.
Thời gian của sóng T không có vai trò quan trọng nên không được sử dụng (chỉ được sử dụng trong đo QT).

• Sóng U:

Bình thường không gặp trên ECG, nếu có là một sóng nhỏ đi sau sóng T.
Sóng U cùng chiều với sóng T và bằng khoảng 1/10 sóng T về biên độ.
Nguồn gốc sóng U còn chưa chắc chắn (có thể là hiện tượng tái cực của các cấu trúc nội mạc như là cơ nhú hay mạng Purkinje).

• Khoảng QT:

– Được tính từ đầu QRS đến cuối sóng T, là thời gian hoạt hóa và hồi phục tâm thất. QT giảm đi khi nhịp tim gia tăng, do đó khoảng QT phải được điều chỉnh theo nhịp tim và được ký hiệu là QTc.
– BAZETT đưa ra công thức tính QTc như sau: QTc = QT / RR
Công thức tính trên được điều chỉnh bởi Hodge, Macfarlane, Viitch Lawrie:
+ QTc = QT + 1.75 (ventricular – 60).
+ Giá trị bình thường của QTc khoảng 0,41s

3. Cách đọc điện tim:

• Đại cương:

Điện tim ghi lại các biến thiên của điện thế do tim phát ra trong quá trình hoạt động co bóp. Dòng điện tim tác động lên một bút ghi làm bút này dao động qua lại trên một băng giấy chuyển động liên tục với vận tốc đặt trước.

Điện tim là đồ thị có hoành độ là thời gian và tung độ là điện thế:

– Thời gian: giấy điện tim được kẻ ô. Với tốc độ chuẩn là 25mm/s, thì mỗi ô vuông nhỏ (Ss) tương ứng 0,04s và 1 ô vuông lớn (Ls) tương ứng 0,2s.

– Biên độ: định chuẩn biên độ là 1mV tương ứng 10mm (2Ls)

Giấy điện tim, cách tính thời gian và biên độ

Trước khi đọc điện tim cần nắm được máy đang ghi theo chuẩn nào để tránh sai sót trong đánh giá. Ví dụ, máy chuẩn 1mV = 5mm sẽ làm biên độ của song giảm ½ so với biên độ thực, nên dễ bỏ sót phì đại tâm thất hoặc thiếu máu cơ tim (mức độ chênh đoạn ST). Khi biên độ các song quá nhỏ, khó xác định, nên ghi điện tim theo chuẩn 1mV = 20mm để song rõ ràng hơn.

Trước khi đọc điện tim còn phải nắm được tuổi, giới tính, các triệu chứng lâm sàng chính. Cũng như cần biết khổ người của bệnh nhân. Bệnh nhân có dung các thuốc như digoxin, thuốc loạn nhịp như quinidine kéo dài hay không.

Trước khi kết luận cuối cùng, bạn phải trả lời các câu hỏi sau:

1. Tiền sự bệnh tật và sử dụng thuốc của bệnh nhân này là gì?

– Khai thác tiền sử: nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp hay đau thắt ngực.

– Theo dõi nồng độ các thuốc và chất điện giải trong huyết tương

– Khai thác tiền sử dung thuốc

2. Điện tim này có biến đổi so với các điện tim trước đây hay không?

– Khảo sát sự giãn rộng của phức bộ QRS hay sự kéo dài của khoảng PR

– Khảo sát sự thay đổi mới xuất hiện của đoạn ST và sóng T

3. Những thay đổi trên điện tim mới xuất hiện hay đã cũ?
4. Những thay đổi này có nguy hiểm không?
5. Tình trạng bệnh nhân có nghiêm trọng không?

– Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn, nghe tim, phổi

– Đánh giá cơn đau thắt ngực và các dấu hiệu, triệu chứng của giảm cung lượng tim.

6. Cần chuẩn bị sẵn điều trị gì?

• Phát hiện những sai sót khi ghi điện tim:

a. Mắc sai điện cực:

– Ở chuyển đại DI các song đều âm, DII thành DIII, aVR thành aVL và ngược lại. Các chuyển đạo trước tim không bị ảnh hưởng.

– Xác định nhanh bằng các nhìn lướt qua các chuyển đạo DI, DII, DIII:

Định luật Einthoven: R(DII) = R(DI) + R(DIII)

Các sóng chuyển đạo aVR luôn âm

Nếu không điện tim có thể ghi không đúng kỹ thuật.

Định luật Einthoven

– Đặt điện cực trước tim bị lẫn lộn thứ tự các chuyển đạo, khi đó ta dựa vào tính liên tục của các chuyển đạo trước tim, do các điện cực được đặt liên tiếp cạnh nhau, nên hình dạng các sóng cũng phải liên tục.

Sự biến thiên của sóng R ở các chuyển đạo trước tim

Tính chất giống nhau của một số chuyển đạo: DI, aVL, V5, V6 có hình dạng gần giống nhau vì có trục chuyển đạo gần giống nhau và cùng hướng.

Tính chất giống nhau của một số chuyển đạo

b. Máy điện tim không chính xác:

Dựa vào đường mV: bình thường phải đi ngang với các góc vuông vắn. Nếu các gó tù ra là do hiện tượng điện trở quá lớn, nếu các góc nhọn lại là do hiện tượng bút ghi bị sai lệch.

c. Các ảnh hưởng nhiễu tạp bên ngoài:

– Các đoạn gấp khúc, hay rung động từng chỗ của đường dẳng điện có đặc điểm hình dạng không đều, không giống nhau, không có tính nhịp điệu và chu kỳ như các sóng điện tim, do bệnh nhân cử động, thở mạnh, điện cực di động…

– Trường hợp các rung động nhỏ lăn tăn là do run cơ như bệnh nhân sợ, run do lạnh.

– Các dao động rất đều với tần số 50 lần/phút, là do ảnh hưởng của dòng điện 50Hz ở gần máy điện tim.

Khi nghi ngờ mắc sai điện cực cần làm lại để đảm bảo chính xác, phải luôn mắc dây chống nhiễu, làm ẩm da, tránh đặt điện cực trên nền xương hay vị trí có nhiều lông vì dẫn điện không tốt. Yêu cầu bệnh nhân bỏ vật dụng bằng kim loại và các thiết bị phát sóng như đồng hồ, điện thoạt di động, tay bệnh nhân không chạm vào thành giường kim loại để giảm thiếu các yếu tố gây nhiễu.

• Cách đọc điện tim có hệ thống:

Khi phân tích điện tim 12 chuyển đạo nên nhớ bạn đang đánh giá và điều trị người bệnh, chứ không đơn thuần là chỉ đọc điện tim. Điện tim chỉ là một thăm dò, giúp chẩn đoán hoặc cung cấp thêm các thông tin về người bệnh đó để khằng định chẩn đoán.

Sử dụng cách đọc logic và tiếp cận theo từng bước là hết sức quan trọng, để không bỏ sót những dấu hiệu trên điện tim. Sau đây là cách đọc điện tim có hệ thống, dễ sử dụng trên thực tế lâm sàng. Cách đọc này đã được nhiều Hội Tim mạch trên thế giới khuyến caos. Bạn nên ghi lại các thông số đã xã định được lên một tờ giấy. ĐIều này sẽ giúp bạn dễ dàng hơn trong việc đưa ra kết luận cuối cùng.

BƯỚC 1: Xác định tần số, nhịp tim và các khoảng.

BƯỚC 2: Xác định trục điện tim và sự có mặt của block phân nhánh

BƯỚC 3: Xác định sự có mặt của phì đại các buồng tim

BƯỚC 4: Xác định sự có mặt của block nhánh

BƯỚC 5: Xác định sự thay đổi của phức bộ QRST và vị trí thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim

BƯỚC 6: Các bất thường khác trên điện tim do rối loạn điện giải, thuốc và các tình trạng bệnh lý khác

BƯỚC 7: Kết luận.